2009年1月アーカイブ

漢方のネットセミナーに行ってきました。
女性によく使われる処方のお話です。
演者は、栗山一道先生でした。

婦人科疾患に頻用される処方として、当帰芍薬散、桂枝ぶく苓丸、加味逍遥散、温経湯の4つを詳しく説明されました。
どれも、月経障害や更年期障害などの女性に特有の症状に対して使用されますが、証によって使い分けしなくてはなりません。
証を判断するのはなかなか難しいのですが、冷えやほてり、便秘の有無などの症状によって使い分ける目安を学びました。
簡単にまとめてしまうと、
「当帰芍薬散は、冷えとむくみが、キーワード。
反対に、温経湯は、手や唇の乾燥が、キーワード。
桂枝ぶく苓丸は、下腹部に圧痛があり、ほてりがある人に。
加味逍遥散は、上半身がほてり、下半身が冷えるというように、冷えとほてりが同時にある人、又抑うつ傾向がある人に。」
とのことでした。


この中で、私が一番つかっているのは、当帰芍薬散です。
日本の女性、万人向きだと思います。
続けて飲んでいると、便通が順調になる方が多いです。

肩こりがひどいという方に、加味逍遥散を選んでいました。
当帰芍薬散で効果ないとき、加味逍遥散、それで駄目なら 桂枝ぶく苓丸というように、試行錯誤したこともありました。
温経湯は、あまり使ったことがなかったので、参考になりました。
昨日から、感染性胃腸炎がとっても増えています。
インフルエンザも徐々に増えてきました。

インフルエンザは、迅速検査のなかったときは、高熱と症状の強さだけで、インフルエンザと診断していました。
迅速検査のある今では、症状的にはインフルエンザと思っても、検査して陰性だと、インフルエンザと診断しません。
家族のほかのメンバーがインフルエンザ確定しているときには、インフルエンザでしょうと臨床診断していますが、"周りにインフルエンザの人は見当たらない"というときには、違うかなーとなります。



タミフルという薬が出たために、きちんと診断できた人に処方しなければなりません。
タミフルは有効でしょうが、10代のこどもには使えないし、異常行動のことなど、説明するのに時間がかかってしまいます。

もしタミフル処方しないとすれば、
インフルエンザと診断してしまったときのデメリットって、何かあるでしょうか?

学校や保育園を休まなければならないことにはなるのですが、熱が下がったらすぐに登園開始するより、ゆっくり休むことのできる社会のほうが、いいような気がします。
早く直して、早く仕事ができるように、学校へ行けるようにと、急ぐ今の社会はちょっとしんどいですね。
昨日の夜は、天草地域医療センターの研修室ヒポクラートで、禁煙推進のための研修会がありました。
まず、天草保健所と天草市から担当者の方が天草での禁煙への取り組みを紹介されました。

そして、熊本機能病院 水野雄二先生の「禁煙の意義と指導の要点」という題での特別講演がありました。

先生は、「診療の基本は禁煙から!」という信念で、入院される方に禁煙への協力を約束していただき、熊本機能病院の敷地内禁煙を達成、継続しておられます。
スタッフ皆で禁煙に取り組み、患者さんへの声かけも皆でしておられるそうです。
そして、高血圧・動脈硬化疾患・冠れんしゅく疾患の診療と共に、禁煙の啓蒙・治療を続けておられるとのことでした。

講演のあと、座長の天草地域医療センター循環器科の境野先生が、「センターでもスタッフ皆で禁煙推進に向けがんばって、敷地内禁煙を達成しよう!」とおっしゃっておられました。


"タバコの値段が上がりそう"という去年の夏は、禁煙希望の方がいらっしゃいましたが、値段は据え置きと決まってから、禁煙希望で来られる方がめっきり減っています。

ニコチンの誘惑はとても強力なので、国を挙げて禁煙に取り組んでもらわなければ、喫煙者一人ひとりが禁煙しようと思っても、なかなか難しいと感じます。
日本は、予防接種も後進国ですが、禁煙や受動喫煙防止の面でも後進国です。
早く、先進国の仲間入りをして欲しいです。

インフルエンザのタミフル耐性が問題ですが、外来でその耐性診断が簡単にできるようになるかもしれないとのことです。
でも、診断に使う試料は、血液らしいので、採血しないといけないですね。
鼻水でできるようになったら、いいのになあと思います。

「外来初診において、インフルエンザウイルスのタミフル耐性を30分ほどで診断できる検査キットの開発が進んでいる。スマップ(SMAP;Smart Amplification Process)法という新たな遺伝子検査技術を応用したもので、理化学研究所オミックス基盤研究領域の林﨑良英氏らのグループが取り組んでいる。今シーズンの流行で、日本でも検出されているタミフル耐性Aソ連型(H1N1)ウイルスも診断できるもので、成果の一部は、2008年12月に開催された第31回日本分子生物学会で報告している。」
首のリンパ節が腫れたと男の子が来院されました。

発熱なく、左頚部のリンパ節だけが腫れています。
血液の炎症反応は陰性です。
マクロライド系抗生剤を内服していただいて、経過をみることにしました。
家では猫を飼っておられるそうです。

リンパ節炎の鑑別診断でいつも気をつけなければならないのは、猫引っかき病です。
そけい部のリンパ節が、4-5cm大に、ルイルイと腫れたケースも診たことがあります。

猫ひっかき病
http://www.pref.aichi.jp/eiseiken/67f/cat.html

お友達のお孫さんが、ムンプス難聴で、片側の聴力をなくされたそうです。

もう片方の聴力があるので、聞こえ自体はOKとか。
聞こえないほうの耳に話しかけられたらわからない。
いじめられたりしないかな?などなど、心配でしょう。

ムンプス(おたふくかぜ)罹患後に、難聴があることを、もっと衆知したほうがいいというようなことを、小児科の会で聞いたことがありましたが、実際の例を身近に経験していなかったので、実感がありませんでした。

ムンプス難聴は、
片側、急性に発症、高度感音難聴で聾になることが多く、改善しにくい
のが特徴です。

「防げる病気はワクチンで防ごう!」と考えれば、絶対したほうがいいワクチンですね。

これから、「ムンプス罹患後には、聴力検査をしましょう」と、「ムンプスワクチン接種をしましょう」ということを、声に出して言っていきたいと思います。

<参考ページ>
ムンプス難聴について
http://idsc.nih.go.jp/iasr/24/279/dj2793.html

ご存知ですか?『ムンプス難聴』
http://hns.reasoning.org/~clinic/mumps/childh.htm  


ムンプス難聴診断基準 (1987年度改訂)
1.確実例
(1)耳下腺・顎下腺腫脹など臨床的に明らかなムンプス症例で、腫脹出現4日前より出現後18日以内に発症した急性高度感音難聴の症例(この場合、必ずしも血清学的検査は必要ではない)。
(2)臨床的にはムンプスが明らかではない症例で、急性高度感音難聴発症直後から2~3週間後にかけて血清ムンプス抗体が有意の上昇を示した症例。
   注1:(1)においては、はじめの腫脹側からの日をいう。
   注2:(2)において有意とは、同時に、同一キットを用いて測定して4倍以上になったものをいう。
   注3:難聴の程度は必ずしも高度でない症例もある。
2.準確実例
    急性高度難聴発症後3ヶ月以内にムンプスIgM抗体が検出された症例。
3.参考例
    臨床的にムンプスによる難聴と考えられた症例
     注1:家族・友人にムンプス罹患があった症例など。
     注2:確実例(1)における日数と差のあった症例。


今日は、日曜当番医です。
 インフルエンザ、感染性胃腸炎、中耳炎、頭部打撲、脱水症などなど。
 浣腸や点滴もしました。

 午前の部は1時過ぎにやっと落ち着いて、お昼は近くの宝寿苑にご飯を食べに行きました。
 皿うどん、とってもおいしかったです。

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宝寿苑 [ 中華 ] - Yahoo!グルメ

インフルエンザ治療薬「タミフル」が効かない耐性ウイルスが、国内でも増えてきているそうです。

http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20090113-OYT8T00487.htm?from=nwlb

タミフルの使用量が増えれば、耐性化が広がる。

タミフルを使えば、1日早く出勤できるかも・・・。
個人の都合を優先していれば、結局、公共的にも、困った事態になっていく。

「新型インフルエンザではタミフルを早期に飲んだ人が死んでいない」ということでなれば、
新型か従来のインフルエンザかの区別がつかない現状では、タミフル使用したほうがいいかも。

いろいろ迷いながら、目の前の患者さんの希望に応じて、タミフル処方をしたりしなかったりしています。





ドクターのSNSで、インフルエンザワクチンについての会話がありました。
その中で、S先生が、
「経鼻ワクチンと異なり皮下注ワクチンはIgA誘導ではなくIgG誘導だから鼻咽頭壁への感染率は大差なし。
二次増殖率が違うから軽症になる。

ワクチンでは、インフルエンザ脳症の罹患率が変わらない。
65歳以上の高齢者にワクチンが効くのは肺野に微細感染層があって、そこがウイルス侵入面になるからで、肺野病変がほとんどないクリーンな小児ではワクチンの効果が低い。

小児期は免疫系の発達は膨大な差があり、メモリー細胞の機能に100%の期待をしちゃいけない。
反面、そういう子は新型インフルエンザでは体内炎症反応も未熟なので症状は重くならない可能性もある。
新型の場合、免疫活性の最も高い10代の死亡率が高い。」
とコメントしておられました。

乳幼児は、ワクチン効果は低いけれど、ハイリスク群であり、ワクチン接種が薦められると認識していましたが、勉強不足だったことを痛感。
今日は、インフルエンザワクチンについてのQ&Aを読み直しました。
今日はとっても寒かったですね。
嘔吐下痢の患者さんが再び多くなっています。
インフルエンザもぼちぼち出ています。


レセプトのオンライン請求がいつから義務化されるのか?という話題で、主人と食い違いました。
「2011年の4月からのはず」と主人が言うので、社会保険診療報酬支払基金に電話をして聞いてみました。
「手書きのレセプトを出している診療所は20011年4月から、レセコンでレセプトを出している診療所は2010年4月から、予定されています。」との返事。
主人のクリニックでも、レセコンを使っているので、もう来年4月にはオンライン請求しなくてはならないことになります。
1年はあっという間に過ぎていきます。
心して準備しなくちゃです。
昨日、国保のオンライン請求をしようとして、何度やっても、サーバーにつながりませんでした。
スタッフもどうしてだろうと頭を抱えていました。

ダイナミクスSNSで、
「6日の日に、接続しようとして、できなかった。
IDとパスワードが違います。と出てしまう。
請求開始は7日からで、自分が間違っていた。
でも、今日は接続できません!と表示が出たらあせらなくて済んだのに。」
との書き込みを見ていたので、こっちが悪いのではなくて、きっとサーバーの問題だ!と思いました。
「明日、もう一度やってみよう」と、心配しませんでした。

スタッフが、「ネット上にサーバー不具合と出ていました」と教えてくれました。
今日はサーバー復旧しており、国保請求完了しました。

社会保険診療報酬支払基金のページには、今日付けで、
オンライン請求システムのネットワーク障害復旧のお知らせ」が出ていました。

リアルタイムで、「サーバー障害あり」と、お知らせが来ないと、皆パニックになると思います。
どうしたらいいのでしょうね。
メールでそのお知らせが一斉に届くようだったらいいのではないでしょうか。




平成18年4月10日付けで「療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」が改正され、診療報酬の請求方法として、電子情報処理組織(オンライン)の使用が追加されました。
そして、レセプト作成作業を電算化している診療所は、平成22年4月から紙のレセプトではなく、オンラインによる請求方法に限定されることが決められました。

社会保険診療報酬支払基金
http://www.ssk.or.jp/index.html

オンライン請求システム
http://www.ssk.or.jp/claimsys/claimsys01.html

Q19レセプトのIT化、オンライン請求はどのような計画で進められるのか?
http://www.ssk.or.jp/hayawakari/index.html#Q19

オンライン請求に向けたスケジュール
http://www.ssk.or.jp/hayawakari/hayawakari_q19.pdf

やっと今月、オンライン請求に挑戦し、今日、社保への請求が完了できました。
オンライン請求業務用のPCで、接続から完了まで、画面保存しましたので、
参考までに、ご紹介しますね。

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夜、感染対策の勉強会に行ってきました。
主に、親水性グラム陰性菌についての勉強でした。
アルコール綿や、点滴を介した院内感染の事件を思い出し、クリニック内の感染対策を確認しようと思いました。

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Pseudomonas 属、Stenotrophomonas 属、Acinetobacter 属、Burkholderia 属、Ralstonia 属、Chryseobacterium 属、Myroides 属、Achromobacter 属などブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌(non-fermenting gram-negative rod: NF-GNR) は広く自然界に存在し、またグラム陰性桿菌で腸内細菌科のSerratia marcescens などSerratia 属(セラチア)も広く自然界に存在します。
NF-GNRセラチアは、感染源、伝播経路、抗菌薬耐性、消毒薬抵抗性において多くの類似点を持っており、病院のみならず家庭や職場において、入浴水・花瓶水などの溜水、浴槽・洗面台・洗面用具などの湿潤な室内環境・用具からも頻繁に検出されるため、これらをまとめて親水性グラム陰性菌(hydrophilic gram-negative bacteria)と呼ばれます。

これらの親水性グラム陰性菌は、乾燥表面を経由して伝播するMRSAなどのグラム陽性菌と異なり、薬液や湿潤環境を経由した伝播が特に問題となります。

<Pseudomonas aeruginosa>
緑膿菌とも呼ばれ、外傷感染や眼科領域感染などを起因することがありますが、通常は無害な環境常在菌です。しかし病院内の易感染患者においては手術部位感染、血流感染、呼吸器感染、尿路感染などをしばしば起因し、肺炎、敗血症、心内膜炎、髄膜炎などに進展して死因となることもあり、黄色ブドウ球菌と同様に重要な病院感染起因菌のひとつです。

<Acinetobacter baumanii>
Acinetobacter 属はブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌で、広く自然界の土壌や水系に存在すると共に、病院のみならず家庭の洗面台など湿潤な室内環境から検出されます。しばしば健常人の皮膚にも常在し、乾燥環境からも検出されます。ふだんは無害ですが、重い基礎疾患があり、人工呼吸器を使用している患者において肺炎、血管カテーテルを挿入している患者において菌血症を起因することがあり、病院の感染対策では重要な菌です。有効な抗菌薬がほとんどないAcinetobacter baumannii の拡散が欧米で問題となってます。日本で広がらないようにと思います。

<Burkholderia cepacia>
Burkholderia cepacia は以前Pseudomonascepacia と呼ばれていました。一部の植物に
おける病原菌ですが、病院の湿潤環境からも検出されます。Burkholderia cepacia で汚染された消毒薬、吸入剤、輸液などによる病院感染もしばしば報告されています。Burkholderia cepacia は外膜でアミノグリコシドを透過せず、独自なペニシリナーゼを本来的に産生し、またその他の耐性機構も獲得して多くの抗菌薬に耐性を示すこともあるため、抗菌薬療法の選択肢は限られています。

<Serratia marcescens>
セラチアはSerratia属に属するグラム陰性桿菌で、水や土壌に広く分布し、病院のみならず一般家庭においても洗面台などの湿潤環境に存在します。S. marcescensは赤色からピンクの色素を産生することが多く、洗面台などで見ることができます。一般の健康な人に対しては平素無害ですので、家庭などでは特に注意するべきことはありません。

<セラチアによる病院感染から学ぶこと>
セラチアは栄養源の乏しい水の中でも増殖します。したがって不適切に操作された輸液や輸液ルートにセラチアが生息することがあり、これらが直接血管内に混入した場合、感染を発生させる危険性が非常に高くなります。注射薬は原則単回使用とし、やむなく多数回使用する場合には厳重な衛生操作を行う必要があります。
給食食器は通常どおり熱水洗浄し、リネンも通常どおり洗濯を行い乾燥させておけば問題ありません。
床など乾燥環境を経由したセラチアの伝播はあまり問題となりません。
洗面台など湿潤環境においては、そこに生息するセラチアが病院感染の感染源となる可能性があり、日常的な清掃により湿潤環境の清潔を保つことが重要です。
アルコール綿はできる限り毎日交換し使い残しはすべて廃棄します。液剤をつぎ足すことは行ってはなりません。
標準的な感染予防策を日常的に確立することが求められています。
1日は当番医でした。
年の初めに病院に来る方は、さすがに重症が多かったです。

そして、5日から仕事が本格的に始まりました。
この日から、新人スタッフが来てくれました。

去年退職された2人と同様、このクリニックを気に入ってくれて、
楽しく仕事して欲しいと思います。
2009年元旦
新しい年の始まりです。


今年は、元旦の当番医を仰せつかり、今日から仕事をさせていただいています。
スタッフが元気でそろってくれたことに、まず感謝です。
患者さんは、帰省された方も多く、新患の方が多かったです。
雪もふり、冷え込んだためか、感染性胃腸炎が目立ちました。

重症の方もおられて、元旦早々、地域医療センターの先生方にもお世話になりました。
今年もどうぞよろしくお願いいたします。


新しい年が、明るい年になりますように、
気持ちを明るく強く持っていきたいと思います。

皆様にも、よいお正月を!




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